フォーム
お申込みは下記より簡単に行っていただけます。
FAXでのお申込の場合,コチラのFAXお申込みシートをご利用下さい。

お申込みが完了致しますと「申込完了自動返信メール」を
を送信させていただきます。

自動返信が無い場合,お客様の迷惑メールフォルダ等をご確認の上,
お電話にてお問い合わせ下さい。
→特にYahooメールや携帯メールの場合,
 迷惑メールとして処理されてしまうことが非常に多いです。
フリガナ (必須)
  名
氏名 (必須)
  名
郵便番号 (必須)
-  
住所 (必須)
マンション名など (必須)
性別

生年月日(T/S/H/R) 
(例 昭和57年8月18日)
本籍地 (都道府県名のみ) (必須)
電話番号 (必須)
FAX番号
お持ちであればなるべくご記入お願いいたします
メールアドレス (必須)
メールアドレス確認 (必須)
メールアドレス(携帯)
メールアドレス確認
受講希望日 (必須)
受講希望日 第2希望  (必須)
オンライン講習の有無 (必須)

お持ちの小型船舶免許 (必須)
有効期限 (必須)
年(T/S/H/R)   月   日  
証明写真
お問い合わせ